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消防系统设备维护保养项目公开招标公告(2024-JQ72-F1040(01))

海南 三亚市
公开招标
招标公告
发布时间:2024-07-05
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2024-07-05
招标 | 消防系统设备维护保养项目公开招标公告(2024-JQ72-F1040(01))
招标详情

消防系统设备维护保养项目公开招标公告

****-****-*******))

我部就以下项目进行国内公开招标,采购资金已全部落实,欢迎符合条件的供应商参加投标。

*、项目名称:消防系统设备维护保养项目

*、项目编号:****-****-*******

*、项目概况:

序号

服务名称

服务要求

服务地点

服务期限

备注

1

消防系统设备维护保养项目

见附件

海南省*亚市

消防设备维护保养起始日期以甲方通知为准,服务期限两年


说明:投标供应商应当对所投包内所有服务内容进行唯*报价,否则视为无效投标。

1.本项目是否接受联合体投标

2.项目预算:****元/两年

3.本项目确定1家供应商中标。

*、投标供应商资格条件

(*)符合《中华人民共和国政府采购法》第***条资格条件

1.具有独立承担民事责任的能力;

2.具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度;

3.具有履行合同所必需的设备和专业技术能力;

4.有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录;

5.参加政府采购活动前3年内,在经营活动中没有重大违法记录;

6.法律、行政法规规定的其他条件。

(*)国有企业;事业单位;军队单位;成立3年以上的非外资独资企业或控股企业。

*单位负责人为同*人或存在直接控股管理关系的不同供应商,不得同时参加同*包的采购活动。生产场经营地址或注册登记地址为同*地址的不同生产型企业,股东和管理人员(法定代表人、董事监事)之间存在近亲属或相互占股等关联关系的不同非国有销售型企业,也不得同时参加同*包的采购活动。近亲属夫妻、直系血亲、*代以内旁系血亲或关系。

*未被中国政府采购网(***.****.***.**)列入政府采购严重违法失信行为记录名单,未在军队采购网(***.****.***.**)军队采购暂停名单处罚范围内或军队采购失信名单禁入处罚期和处罚范围内,以及未被“信用中国”(***.***********.***.**)列入严重失信主体名单或国家企业信用信息公示系统(***.****.***.**)列入严重违法失信名单(处罚期内)。

(*)本项目特定资格:

1.具有消防工程*级(含)以上资质

2.并具有国家消防救援网备案。

(*)投标企业应当具备服务履约的能力,在履约环节不得转包和违法分包,*经发现存在转包和违法分包行为,转包和违法分包的相关企业均将受到相关处罚。

*、招标文件申领时间、地点、方式

(*)申领时间 ****  **  ** 日至 **  ** ,每日上午8:****:**,下午**:****:**北京时间,节假日除外

(*)申领地点医院官网(****://***.*****.**)自行下载

*申领招标文件时需提供以下材料

2.法定代表人资格证明书原件;

3.法定代表人授权书原件,授权代表身份证和授权代表在报价前4个月内(不含报价当月)连续3个月由报价供应商缴纳社保证明材料的复印件;

4.非外资独资企业或控股企业的书面声明(事业单位、军队单位不需要提供)

5.报价供应商主要股东或出资人信息

6.未被列入本公告第*条第(*)项明确的违法失信名单的承诺书

7.供应商股权人涉外情况书面声明;

8.供应商3年内无重大处罚声明;

9.招标文件费缴费凭证;

**.军队采购网登记备案截图须提供网上公示截图和查询网址);

**.供应商报名材料核对表

(*)申领方式

网上发送。投标供应商采取发送电子邮件方式提交报名材料,邮件主题:项目名称+项目编号+公司名称;邮件内容:列明公司名称法定代表人或授权代表人姓名联系方式;邮件附件:需采用**纸幅面,将报名材料加盖企业鲜章,按顺序制作成1个***格式文件,文件名称与主题*致,复印件扫描无效。同时应在医院官网项目公告中点击报名,报名材料审核通过后,报价供应商自行在医院官网(****://***.*****.**)自行下载招标文件电子版;审核未通过的,采购机构联系人以邮件形式回复审核情况,供应商可在招标文件申领时间内重新提交材料。采购机构或代理机构邮箱*********@***.***

*)招标文件售价: ***.** /份,售后不退。缴费方式为银行转账,转账信息为开户行:中国建设银行海口金盘支行;户名:大洲设计咨询集团有限公司海南省分公司;账号:**** **** **** **** ****;行号:*** *** *** ***

*、投标开始和截止时间及地点、方式

(*)投标开始时间: ****  **  **  **  ** 分。

(*)投标截止时间: ****  **  **  **  ** 分。

(*)投标地点:海南省*亚市

(*)投标方式:由投标供应商法定代表人或授权代表现场提交投标文件,不接受邮寄等其他方式。

*、开标时间、地点

(*)开标时间: **** ** **  **  ** 分(应当与投标截止时间保持*致)。

(*)开标地点:海南省*亚市

*、现场踏勘

(*)现场踏勘时间:***4********

(*)踏勘地点:海南省*亚市

(*)联系人: *** 

(*)联系电话:****-********

(*)现场踏勘后形成有关文件将作为招标文件组成部分,具有同等法律效力。因未参加现场踏勘导致对项目实际情况不了解而影响投标文件编制或导致的其他后果,由投标供应商自行承担。

*本采购项目相关信息在《军队采购网》(***.****.***.**)和医院官网(****://***.*****.**网上注册报名、下载招标文件的唯*地址)、全国公共资源交易平台(海南省)•*亚市网上发布。

*代理机构联系方式

  人:***

办公电话:****-********

**、采购机构联系方式

  人:***、黄助理

办公电话:****-********

移动电话:**********************

址:海南省*亚市

**、监督部门联系方式

项目监督人:王助理

办公电话:****-********

移动电话:***********

 

 

附件:

技术要求

*项目概括

本项目位于海南省*亚市海棠区,分为医疗区、生活区及招待所。医疗区消防系统设主站1个,位于住院楼*层中控室,对医疗区及生活区消防自动火灾报警进行集中控制,设消防水泵房*个,对医疗区各楼宇消防水系统进行供应;生活区设消防分站1个,位于生活区*号楼门卫值班室,对生活区及文体中心消防自动火灾报警进行监控,设消防水泵房1个,对生活区消防水系统进行供应;招待所设独立消防自动火灾报警,控制中心位于入口大门西侧监控中心,消防水系统独立设置。本项目维保内容主要包括:*是对所有消防自动火灾报警系统进行专业维护保养;*是对室内外消防设备设施进行日常巡查维护,并对不符合使用需求的设备设施进行维修与更换。

本项目为固定总价合同,分医疗区、生活区、招待所进行独立报价。中标单位为完成本项目服务工作,所产生的人工、材料、运输、税金等*切费用均包含在报价范围内,招标需求单位不再增加支付任何费用。

*维护保养内容

1.医疗区各楼宇火灾自动报警系统及联动系统(****系统)、自动喷淋系统、消防水炮系统、消火栓系统(含消火栓箱、消防水带、消防卷盘及消火栓头等)、消防水泵系统、稳压泵系统、温烟感天然气探测报警设备(****)、防排烟系统、防火卷帘设备、气体灭火系统、消防通讯系统、消防广播、安全疏散指示灯等所有消防设施设备维护保养,确保系统运行正常,并符合消防运行规范。如出现损坏或故障,由维保单位负责采购同规格、同型号设备进行更换。

2.生活区各楼宇火灾自动报警系统及联动系统(****系统)、自动喷淋系统、消火栓系统(含消火栓箱、消防水带、消防卷盘及消火栓头等)、消防水泵系统、稳压泵系统、温烟感天然气探测报警设备(****)、防排烟系统、防火卷帘设备、气体灭火系统、消防通讯系统、消防广播、安全疏散指示灯等所有消防设施设备维护保养,确保系统运行正常,并符合消防运行规范。如出现损坏或故障,由维保单位负责采购同规格、同型号设备进行更换。

3.招待所火灾自动报警系统及联动系统、自动喷淋系统、消防水炮系统、消火栓系统(含消火栓箱、消防水带、消防卷盘及消火栓头等)、消防水泵系统、稳压泵系统、温烟感天然气探测报警设备、防排烟系统、消防通讯系统、消防广播、安全疏散指示灯等所有消防设施设备维护保养,确保系统运行正常,并符合消防运行规范。如出现损坏或故障,由维保单位负责采购同规格、同型号设备进行更换。

4.对全院各楼宇消火栓箱、机房、院内配发车辆车载灭火器每月进行巡查,对不合格灭火器进行维修或更换(维修或更换灭火器必须符合国家强制规范标准,具有**认证)。

5.遇甲方室内改造,无条件配合消防设备设施移位与重新安装(新增消防设备设施不包含在合同范围内)。

特别说明:因医疗区、生活区火灾自动报警系统及联动系统属****设备,只能由****厂家进行维护。合同期内,维保单位每季度必须邀请****厂家到场进行火灾自动报警系统及联动系统的维保,费用包含在维保报价内,维保单位需向招标单位提供****厂家本项目合同期内维保合同及****厂家出具的每季度维护保养报告。

*消防系统设备配备基本情况

1.消防系统设备配置清单

表1:医疗区及生活区1#、5#楼消防系统设备明细表


序号

项目(材料)名称

规格型号

单位

数量

备注

1

消防报警控制主机

****

**


2

消防联动直线手动控制台

***

1


消防泵、喷淋泵控制及返回信号


排烟、正压风机控制及返回信号


3

计算机图文软/硬件系统

***

2


硬件:品牌微机,打印机,专用通讯接口


软件:专用火灾报警图文监控软件包


4

总线制电话主机

*******

3


5

多线电话插孔

*****

***


6

总线电话插孔

******

***


7

总线电话分机

******

**


8

插孔电话分机

*****

6


9

吸顶扬声器

*******/**

****


**

壁挂扬声器

***-****-L

***


**

音量控制器(***)

*******/**

**


**

音量控制器(***)

*******/**

1


**

语音报警控制器

*******/**

2


**

语音报警路由器

*******/**

9


**

功率放大器****

*******/**

5


**

功率放大器****

*******/**

8


**

功率放大器****

*******/**

7


**

呼叫站

*******/**

2


**

呼叫站键盘

*******/**

7


**

***机

***-****

2


**

监听盘

**-****

4


**

电源盘

**-****

5


**

机柜

1.**

**


**

智能光电感烟探测器

****

****


**

智能感温探测器

****

****


**

标准感温探测器

****

***


**

智能编址型手动报警按钮

****

***


**

可燃性气体探测器

**-***

**


**

智能4输入/2输出模块

****

****


**

智能1输入/1输出模块

****

**


**

**继电器输出模块

****

6


**

气体灭火控制盘

********

**


**

放气指示灯

J-******

**


**

启停按钮

*******

**


**

声光报警器

*******

***


**

消火栓按钮

J-***-M-****

***


**

模块箱

常规

***


**

接线端子箱

常规

**


**

联动电源

***

**


**

联动电源

***

**


**

可恢复式感温电缆

***-**-*****

***


**

感温电缆解码器及终端盒

*****/M

3


**

光电转换器

******

4


**

扩展卡

****

1


**

回路卡

****

2


**

湿式报警阀

****-***

**


**

消火栓

******

***


**

消防稳压泵

**-****-2

2


**

消防增压泵

**-*****-***

2


**

喷淋稳压泵

**-***-2

2


**

喷淋增压泵

**-****-***

2


**

消防恒压给水控制柜

常规

2


**

水流指示器

常规

**


**

信号阀

常规

**


**

消防气压罐

********-6

2


**

消防水泡水泵

**-****-***

2


**

消防水泡主机

***-**

1


**

排烟口

常规

***


**

送风口

常规

**


**

排烟机

常规

**


**

正压送风机

常规

**


**

补风机

常规

7


**

卷帘门

***-**-*****

**


**

气体灭火

**-******

**


**

消火栓按钮

J-***-******

***


**

总线电话主机

*******

1


**

消火栓箱

常规

***


**

室外消火栓

常规

**



说明:以上配备仅作参考,实际数量以现场为准。

 





表2:生活区6#-9#楼、文体馆消防系统设备明细表


序号

项目名称

规格型号

单位

数量

备注

1

智能光电感烟探测器

****

***


2

智能感温探测器

****

***


3

智能编址型手动报警按钮

****

**


4

总线电话插孔

******

**


5

消火栓按钮

J-***-******

***


6

声光报警器

*******

**


7

智能4输入/2输出模块

****

***


8

总线电话分机

******

7


9

模块箱




**

接线箱




**

吸顶扬声器

*******/**

**


**

消防报警控制主机

****

3


**

联动电源***


3


**

总线电话主机

*******

1


**

呼叫站键盘

*******/**

1


**

功率放大器****

*******/**

1


**

气体灭火控制盘

********

2


**

放气指示灯

J-******

4


**

启停按钮

*******

2


**

可燃性气体探测器

**-***

**


**

消火栓箱

常规

***


**

消防泵房喷淋泵系统


1


**

消防泵房消火栓泵系统


1


说明:以上配备仅作参考,实际数量以现场为准。

 


表3:招待所消防系统设备明细表


序号

项目名称

规格型号

单位

数量

备注

1

智能光电感烟探测器

国产

***


2

智能感温探测器

国产

**


3

智能编址型手动报警按钮

国产

**


4

声光报警器

国产

**


5

可燃性气体探测器

国产

6


6

消火栓

国产


**


7

喷淋头

国产

***


8

消防水泵

***

2


9

隔膜式气压罐

国产

1


**

火灾显示屏

*****

**


**

火灾报警控制器

***********

1


说明:以上配备仅作参考,实际数量以现场为准。

2.各楼宇消防系统配置基本情况

序号

楼宇名称

建筑面积

(㎡)

消防系统配置

自动火灾

报警系统

水炮

系统

喷淋

系统

消火栓

系统

防排烟

系统

气体

灭火

防火

卷帘

消防水

泵房

1

门诊医技楼

*****


2

住院楼

*****



3

南楼

*****




4

行政行政楼

****





5

地下室

*****

6

后勤保障楼

*****




7

文体中心

****






8

招待所

****





9

1#集体宿舍楼

****.**






**

5#集体宿舍楼

****.2






**

6#公寓楼

****







**

7#公寓楼

****.**







**

8#公寓楼

****.6







**

9#集体宿舍楼

*****.**






**

地下车库

*****.4


说明:“●”代表楼宇内配置有此类消防系统设备,仅做参考,实际配置情况以现场为准。

3.灭火器配备清单

序号

名称

规格

单位

数量

备注

1

干粉式灭火器

***

**

医疗区

 

2

干粉式灭火器

***

***

3

干粉式灭火器

***

***

4

干粉式灭火器

***

****

5

****氧化碳灭火器

***

***

6

手推车***灭火器

****

5

7

氮气灭火器


4

小计

****

1

干粉式灭火器

***

2

招待所

2

干粉式灭火器

***

**

小计

**

说明: ***干粉式灭火器为车载灭火器,***干粉灭火器其中有**个为车载灭火器,***干粉灭火器其中有**个为车载灭火器。具体数量以现场实际配置为准。

4.气体灭火装置气体罐配置情况(*氟丙烷)

序号

位置

规格

单位

数量

备注

1

后保楼*层通信站

****/** **

1

柜式

****/** **

1

柜式

****/** **

2

柜式

****/** **

2

柜式

****/*** **

1

柜式

2

后保楼*层信息科机房

****/** **

4

柜式

3

后保楼*层锅炉房

****/*** **

1

柜式

4

后保楼*层高压配电室

****/*** **

**

管网式

5

行政楼*层配电室

****/*** **

**

管网式

6

住院楼*层配电室

****/*** **

5

柜式

7

住院楼地下室**检查室

****/*** **

2

柜式

8

住院楼地下室**检查室

****/*** **

2

柜式

9

门诊泌尿外科碎石检查

****/*** **

1

柜式

**

门诊泌尿外科尿流动力学检查

****/** **

1

柜式

**

胃肠镜检查中心****

****/*** **

1

柜式

**

放射科***检查室

****/*** **

1

柜式

**

放射科***检查室

****/*** **

1

柜式

**

放射科***检查室

****/*** **

1

柜式

**

放射科***检查室

****/*** **

1

柜式

**

放射科骨密度检查室

****/** **

1

柜式

**

门诊病案室库房

****/*** **

3

柜式

**

门诊病案室大库房

****/*** **

9

柜式

**

地下室****治疗室

****/** **

4

柜式

**

门诊南楼病案库

****/** **

4

柜式

**

南楼地下室**检查室

****/** **

2

柜式

**

南楼地下室**检查室

****/*** **

2

柜式

**

门诊地下室核医学科回旋室

****/*** **

2

柜式

**

核医学科***/**检查室

****/*** **

2

柜式

**

核医学科*****/**检查室

****/** **

3

柜式

**

公寓楼地下室配电室

****/** **

5

柜式

**

住院楼M层信息机房

****/*** **

1

柜式

**

住院楼放射治疗科

****/*** **

3

柜式

**

放射科***检查室

****/*** **

1

柜式

合计

***


说明:以上配置以实际现场为准。

(*)维护保养工作标准

(*)维护保养总体要求

1.维保单位需固定不少于2名持有消防设备操作人员证书或消防工程师证书或地方消防部门颁发的相关消防值班员证书人员**小时驻场维保。如驻场人员工作不符合甲方要求,甲方有权要求维保单位更换人员。

2.维保工作人员主要担负全院所有消防系统设备进行巡检维修,发现设备故障、元器件损坏,及时采取有效措施,排除故障或更换损坏件,使系统恢复正常运行,并及时提供书面维保报告给甲方。

3.维保单位每年不少于*次(每季度*次)邀请消防设备系统(****)厂家技术人员驻场进行系统维护,并承担所发生的所有费用费用,确保系统正常可靠运行。

4.配合医院进行相关消防演练。

(*)火灾自动报警及联动控制系统维护保养工作标准

1.维修保养准备工作

1)熟悉系统竣工图及设备技术资料。

2)编制操作规程,建立系统技术档案,制定制式维保记录单(*式两份)。

2.定期检查与试验

1)季度检查与试验

a.使用专用测试仪器分期分批试验探测器的动作及确认灯显示,每次不少于总数的*分之*。

b.对全部手动报警器进行测试并检修、维护保养。

c.全部消防通讯设备与消防控制室进行对讲通话试验。

d.用自动或手动检查全部火灾事故广播显示功能,确保正常。

e.试验自动喷水灭火系统的全部水流指示器、压力开关等报警功能,信号显示是否正常。

f.对备用电源进行1—2次充放电试验,1—3次主备电源自动切换试验。

g.用自动或手动检查全部室内消火栓、自动喷水灭火器系统、控制设备的显示功能。

h.对中央控制台的返回信号、手动控制、打印及电源供应进行检测及维护。

i.对消防水泵、消防水炮、排烟风机、加压风机等消防联动设备进行动作及返回信号的测试。

j.对各控制盘及操作面板进行清洁维护。

k.以上测试时,要逐个核对显示点与实际位置是否相符,存在问题时要及时修改图显系统。

2)年度检查试验(每年两次)

a.各楼宇中央控制系统若出现问题**小时内修复正常使用,并进行维修保养和功能检测,使系统始终处于良好状态,检查系统软件,适时进行软件升级,修正其中存在的偏差。

b.对季度检查与试验内容进行测试。

c.每半年对消防设备控制柜、箱清扫检修*次,检查所有线路是否有松动虚接脱落、各元器件功能是否正常、如有发现及时检修或更换恢复正常。

d.填写系统检修试验记录并由甲方签字备案。

(*)自动喷水灭火系统维护保养工作标准(含消防水炮)

1.系统维护人员须熟悉自动喷水灭火系统的原理、性能、操作规程。

2.每月巡检供水总控制阀、报警控制阀及其组件、压力表及所示压力(甲方配合)。

3.每年对水源的供水能力进行*次测定。

4.每年对储水设备结构材料进行检查、修补。

5.每季度做末端放水试验验证系统供水能力,湿式报警阀阀门开启状态正确。

6.每季度对室外阀门井中阀门进行检查确认处于开启状态、并对各阀门做关闭开启操作。

7.每月检查消防用水箱、气压水罐的水位及气体压力。

8.消防水泵每月启动运转*次并做好保养。

9.每月检查室外水泵结合器,保证接口完好、无渗漏、闷盖齐全。

**.每月对喷头进行外观检查,发现不正常的喷头应及时更换。

(*)消火栓系统的维护保养工作标准

1.每月检查消火栓是否完好,有无生锈、漏水现象,接口垫圈是否完整无缺,并进行放水试验,试验后及时擦干,在消火栓阀杆上加润滑油。

2.每月检查消火栓箱门、卷盘、水带有无老化现象、水枪是否损坏,门锁开启是否灵活,拉环铅封、水带转盘框架是否完好,若发现极个别老化、损坏及时检修或更换恢复正常使用;若消火栓箱门、卷盘、水带等出现损坏,均由维保单位负责采购更换,费用包含在维保费用内。

3.每月检查消防泵供水系统是否处于自动控制状态,可采取掀动消火栓箱内的按钮,看泵是否启动。

4.每月及重大节日及冬休疗养任务保障前,对室外消火栓和水泵结合器进行*次全面检查。

(*)气体灭火系统维护保养工作标准

1.每月对各楼宇气体灭火系统进行巡检,确保设备气压、门锁等正常完好,如发现气体灭火系统存在故障现场无法正常使用的,由乙方负责及时联系厂家维修更换,所发生费用由乙方负责。

2.每月检查各楼宇气体灭火系统,并建立完善的设备巡视维修记录。

3.维保期内,如发现气体灭火装置气体罐不符合要求,由乙方重新充装更换*氟丙烷气体,并检验合格,符合消防强制规范,同时向甲方出具相关检测记录及充装记录。

(*)防火卷帘维护保养工作标准

1.每季度对防火卷帘进行测试,确保开启正常,并做好相关测试记录。

2.每半年对防火卷帘传动电机进行*次维护保养,确保运行正常。

3.定期对防火卷帘下方通道进行检查,确保无杂物。

(*)设备故障维修

1.对每次检查、试验中发现的小故障,及时予以修复并填写故障记录表,由现场值班人员签字;如遇重大情况需填写故障记录表,经现场值班人员签字、主管领导及高级工程师同意,立即进行维修,同时加强值班巡检。

2.在维修过程中,若发现设备老化、丢失、损坏不能修复时,填写设备损坏记录,乙方负责及时采购维修更换。

3.遇紧急故障时,乙方驻场人员接到通知后,应在**分钟内到达现场,实施应急维修。

4.乙方在日常维护期间,应至少固定2名具有国家或行业认可的消防作业资格证书。

(*)灭火器检查标准

1.每月对所有灭火器进行巡检(遇节假日增加巡检),如出现灭火器压力较低或不能使用,由维保单位负责重新更换,确保正常使用。

2.每个消火栓箱内必须有灭火器、消防卷盘、消火栓巡查记录卡(记录卡格式由乙方在进场**日内完成编制,交由甲方审核后实施),每月需签字确认。

3.灭火器巡检与更换标准不得低于以下规范:

-** ****-**** 手提式灭火器通用技术条件

-** *****-** 干粉灭火剂通用技术条件

-** *****-** 手提贮压式干粉灭火器

以及国家其他消防器材规范。

4.维保单位应更换灭火器需提供该灭火器均由**认证的合格证。

(*)其他标准

1.所有消防设备设施标识应清晰规范,现有不足部分由乙方符合补充,费用由乙方负责,甲方不另行支付费用。

2.按照消防水泵房实际设备,完成泵房平面图及工艺流程图挂墙(图大小尺寸根据水泵房现场安装,报甲方审核后由乙方负责采购与安装,主材使用亚克力板进行雕刻),费用由乙方负责,甲方不另行支付费用。

 


供应商报名材料核对表

供应商名称(盖章):  时间:

项目名称


项目编号


成立日期


供应商邮箱


联系人


联系方式


序号

核对内容

核对结果

备注

1

营业执照或事业单位法人证书复印件加盖公章(军队单位不需要提供)

有 □没有


2

法定代表人资格证明书原件

有 □没有


3

法定代表人授权书原件,授权代表身份证和授权代表在报价前4个月内(不含报价当月)连续3个月由报价供应商缴纳社保证明材料的复印件

有 □没有


4

非外资独资企业或控股企业的书面声明(事业单位、军队单位不需要提供)

有 □没有


5

报价供应商主要股东或出资人信息

有 □没有


6

未被列入本公告第*条第(*)项明确的违法失信名单的承诺书

有 □没有


7

供应商股权人涉外情况书面声明

有 □没有


8

供应商3 年内无重大处罚声明

有 □没有


9

招标文件费缴费凭证

有 □没有


**

军队采购网登记备案截图(须提供网上公示截图和查询网址)

有 □没有


**

供应商报名材料核对表

有 □没有


核对结果

合格 不合格

不合格原因


接收人

年 月 日

 


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